Identification de la personne ou de l’organisation faisant l’objet du signalement (non membre de l’Ordre)Nom Prénom Nom de l’organisation Rue Ville Code postal Courriel Numéro de téléphoneSite Internet Identification du demandeurNom Prénom Numéro de membre Rue Ville Code postal Courriel* Numéro de téléphoneActivité réservée que vous croyez être exercée illégalementChoisissez les activités applicables (plusieurs choix possibles) L’évaluation de la fonction neuro-musculosquelettique chez une personne présentant une déficience ou une incapacité de sa fonction physique L’évaluation fonctionnelle d’une personne lorsque cette évaluation est requise en application d’une loi L’insertion d’un instrument ou d’un doigt dans le corps humain au-delà des grandes lèvres ou de la marge de l’anus L’insertion d’un instrument dans le corps humain dans et au-delà du pharynx ou au-delà du vestibule nasal L’utilisation des formes d’énergie invasives Le traitement relié aux plaies La prise de décision quant aux mesures de contention L’utilisation des aiguilles sous le derme pour atténuer l’inflammation, en complément de l’utilisation d’autres moyens Procéder à des manipulations vertébrales et articulaires Titre que vous croyez être utilisé illégalementChoisissez les titres applicables (plusieurs choix possibles) Physiothérapeute, pht Physiotherapist, P.T. Physical therapist Thérapeute en réadaptation physique, T.R.P. Physical rehabilitation therapist, PRT Technologue en physiothérapie, T. phys. Physiotherapy technologist, Phys. T. Objet de votre signalementRésumez en quelques mots l’objet de votre signalement*Preuves de la pratique illégaleVous pouvez insérer ici toutes preuves que vous trouvez pertinentes(p. ex. : carte professionnelle, publicité, site Internet, page Facebook, reçu de service, etc.) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : doc, docx, xls, pdf, txt, jpg, jpeg, gif, png, Taille max. des fichiers : 16 MB. PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
